Le service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques (ACP)

Le service d’ACP du CHU de Brest, c’est une équipe et un plateau technique qui ont su aborder les révolutions de la pathologie moléculaire, de la pathologie numérique et de l’intelligence artificielle pour combiner les microscopies en fond clair, en fluorescence, électronique et sur lames numérisées aux analyses des tissus, cellules, marqueurs protéiques (ex : immunohistochimie) et moléculaires (ex : hybridation in situ).

Au service du soin des patients pour le diagnostic et l’accès à l’innovation en médecine spécialisée, le service d’ACP du CHU de Brest est notamment intégré aux réseaux d’expertise de relecture labellisés par l’Institut National du Cancer (INCa) et aux centres de compétences maladies rares.

 
Implication dans la recherche médicale avec les Unités de recherche de l’Inserm ou de l’Université : 

Les praticiens hospitalo-universitaires sont rattachés aux équipes de recherche dans lesquelles ils contribuent à faire progresser les connaissances sur les maladies. Des analyses originales sont développées, validées puis transférées en routine pour les patients.

Les équipes de recherche dans lesquelles les biologistes et pathologistes sont impliqués sont :

• Lymphocyte B et Autoimmunité et Immunothérapies (LBAI) (Inserm 1227)
• Groupe d’Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale (GETBO) (Inserm 1304)
• Laboratoire des Interactions Epithéliums-Neurones (LIEN) (EA4324)

Ressources biologiques à destination de la recherche :

Les laboratoires de biologie et d’anatomie cytologie pathologie participent également activement aux activités de recherche clinique, translationnelle et fondamentale en mettant à disposition de la communauté scientifique des ressources biologiques pour mener des travaux originaux via le Centre de Ressources Biologiques (CRB) du CHU de Brest qui intègre également la tissuthèque.

Découvrir le service

L’objectif de cette unité est de simplifier la demande d’abords vasculaires grâce à un portail unique afin d’apporter une réponse rapide et un confort maximal pour les patients.

Elle est le résultat de la collaboration entre les chirurgiens, les médecins anesthésistes, les infirmières d’anesthésie-réanimation, les radiologues et les manipulateurs en radiologie.
Cette unité va coordonner l’organisation de pose des voies veineuses en fonction de l’indication :

• Les Midline sont des cathéters périphériques posés sous échographie qui peuvent rester en place 4 semaines. Ils permettent l’administration de médicaments et les prélèvements sanguins. Ils sont particulièrement indiqués pour les patients qui ont un capital veineux précaire.
• Les PICCline sont des cathéters centraux posés sous échographie à partir d’une veine périphérique. Ils peuvent rester en place jusqu’à 6 mois. Ils permettent l’administration de chimiothérapie et d’alimentation parentérale.
• Les CIP (chambres implantables), peuvent rester en place plus de 6 mois et sont adaptées pour toutes les chimiothérapies

Cette nouvelle unité permet une prise en charge coordonnée pour le plus grand confort des patients.

Le service de Chirurgie Cardiaque, Thoracique et Vasculaire

C’est un service qui reste à échelle humaine et qui verra ses capacités d’accueil augmenter afin de répondre à une demande grandissante.
Pr Éric Bezon, chef de service.

Les pathologies prises en charge

• Les cardiopathies ischémiques et valvulaires
• Les anévrismes de l’aorte thoracique et abdominale
• Le cancer du poumon
• Les pathologies de la plèvre
• L’artériopathie périphérique
• Les varices des membres inférieurs.

Parmi les traitements chirurgicaux, les patients bénéficient de 

• Pontages coronaires 
• Remplacements et réparations valvulaires cardiaques (aortique, mitrale, tricuspide et pulmonaire) 
• Remplacement de l’aorte thoracique et abdominale 
• Implantation d’assistance cardio-respiratoire mécanique temporaire
• Chirurgie de résection pulmonaire 
• Chirurgie des épanchements pleuraux 
• Implantation d’endo prothèses vasculaires aortiques
• Chirurgie carotidienne
• Pontages vasculaires périphériques
• Chirurgie des varices

Le personnel médical 

• 3  chirurgiens cardiaques,
• 2 chirurgiens cardiaques et  thoraciques,
• 5 chirurgiens vasculaires,
• 8 médecins anesthésistes réanimateurs. 

Entre le bloc opératoire, la réanimation, le service d’hospitalisation et la consultation, le personnel paramédical comprend 

• 3 cadres paramédicaux
• 60 infirmiers (ères), 
• 29 aides-soignants (es), 
• 1 kinésithérapeute,
• 5 secrétaires.

Situation

Le service se situe à l’hôpital de la Cavale Blanche au 2ème étage du Pôle 1.
Il est constitué de 27 lits d’hospitalisation conventionnelle, 4 lits d’hospitalisation réservés aux pathologies infectieuses et 8 lits de réanimation de chirurgie cardiaque.
Le secrétariat et les bureaux de consultation sont situés au niveau 0 du Pôle 1. 

L’activité du service de neurochirurgie

Un pôle d’excellence, pour une prise en charge optimale du patient

Le service de neurochirurgie du CHRU de Brest a connu une réorganisation profonde de son activité au cours des dernières années. Son équipe, composée de sept neurochirurgiens, est à même depuis de nombreuses années de répondre aux urgences, quel que soit leur type, faisant de Brest un centre de référence pour tout l’ouest breton.

Afin d’être toujours plus performant, l’activité du service a été réorganisée en sur-spécialisations pour toutes les interventions programmées. Quatre filières d’excellence se côtoient désormais :

• la chirurgie de la colonne vertébrale
• la chirurgie des tumeurs intra-crânienne
• la chirurgie des malformations vasculaires encéphaliques
• la chirurgie de prise en charge des douleurs chroniques

Chacune de ces quatre filières dispose d’un neurochirurgien référent, ayant acquis une expérience dans son domaine dans les meilleurs centres nationaux ou internationaux, et vers lesquels les patients vont être prioritairement orientés en fonction de leur pathologie.
Parallèlement, et pour accompagner cette mutation, le CHRU a fait l’acquisition de matériel chirurgical innovant et mis en place des équipes soignantes spécialisées, composées d’infirmiers, psychologues… 
Avec, pour résultat, une prise en charge à la pointe pour le patient, et un nombre de séquelles en constante diminution.

Le service de neurochirurgie est centre de compétence des maladies rares.

Le service de neurochirurgie est labellisé depuis 2012 centre de compétence Chiari et les malformations vertébrales et médullaires C-MAVEM. Le centre fait partie de la filière Neurosphynx. La mission du CCMR est de faciliter et d’améliorer la prise en charge des patients ayant une malformation de Chiari, une syringomyélie ou une malformation vertébrale ou médullaire. Le centre renseigne la banque nationale des données maladies rares (BNDMR). Le recueil des données s'effectue au cours de la prise en charge, il repose sur la non opposition du patient. La plateforme d'expertise des maladies rares de Bretagne (Rares Breizh) est à votre disposition pour plus de renseignements sur les maladies rares prises en charge au sein du CHU de Brest ou sur l'accompagnement médico-sociale.

Le service de neurochirurgie est Centre expert des cancers rares du système nerveux central dans le cadre du réseau RENOCLIP-LOC : réseau labellisé par l'INCa (Institut national du cancer) des centres des cancers rares du système nerveux central.

Le service participe aux centres de compétence des maladies rares de l’hypophyse (HYPO, filière FIRENDO) et des neurofibromatoses de type I et syndromes apparentés (Filière FIMARAD).

L’ensemble de notre équipe travail en lien avec les associations de patients : traumatismes crâniens, tumeurs cérébrales, cancers, méningiomes, malformations de Chiari, malformations artérioveineuses…..

Organisation du service

Le service qui comporte 42 lits et 8 lits de soins intensifs est situé sur le site de la Cavale Blanche.

La chirurgie des tumeurs crâniennes : des techniques de pointe, un travail en réseau

La neuro-oncologie est une discipline extrêmement exigeante. Afin d’apporter la meilleure prise en charge aux patients, L’équipe de neurochirurgie a axé son travail sur le développement de techniques de pointe (fluorescence, endoscopie de la base du crâne, chirurgie éveillée…), et le travail en réseau.

Nous proposons différentes sortes de traitements aux patients en fonction du type de tumeurs cérébrales dont ils souffrent : bénignes ou malignes, Nous travaillons en étroite collaboration avec les services du CHU et des hôpitaux généraux de l’ouest Breton, cancérologie, radiothérapie, endocrinologie, ORL, imagerie médicale… pour toutes les tumeurs bénignes ou malignes

Les réunions de concertation pluridisciplinaire

L’enjeu des interventions de neurochirurgie pour les patients atteints de tumeurs cérébrales est en général très important et la discussion des dossiers en amont de la prise en charge chirurgicale est indispensable au projet de soin proposé au patient. Nous participons à de très nombreuses réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP). Chacune d’entre elles est très spécifique. Nous travaillons sur chaque cas en réseau avec une équipe complète, ce réseau pouvant parfois être national via les réunions proposées par l’ANOCEF.
Nos RCP sont organisée pour l’ouest de la Bretagne en partenariat avec les réseaux de cancérologie du Ponant, neuro-oncologie, métastases cérébrales, pathologies hypophysaires, schwannomes vestibulaires et tumeurs de la base du crâne.

L’apport de la chirurgie éveillée

Les opérations effectuées en neuro-oncologie sont d’une durée très variable, pouvant être parfois longues. Depuis 2013, nous proposons à certains patients d’être opérés en « condition éveillée ». Ces interventions nécessitent la présence d’une neurologue, d’une orthophoniste et d’une neuropsychologue. Les patients sont endormis pour l’ouverture crânienne, puis réveillés pour établir une cartographie cérébrale afin de savoir quelles zones sont fonctionnelles. Les patients effectuent les tests pendant l’intervention. La tumeur est ensuite retirée en vérifiant via ces tests que tout se passe toujours bien. « La chirurgie éveillée demande une organisation rigoureuse et un bilan très complet auprès du patient. Mais l’apport est de taille car ce sont souvent des personnes jeunes qui sont opérées. Quant au déficit post-opératoire, il passe de 20 à 2 % grâce à cette technique. C’est une valeur ajoutée majeure. Nous avons rédigé un ouvrage de récits de patients qui permet une meilleure information avant de faire cette chirurgie.

La chirurgie endoscopique des adénomes hypophysaires

C’est désormais la technique chirurgicale de référence pour le traitement des adénomes hypophysaires qui nécessitent une exérèse chirurgicale. Les adénomes hypophysaires sont de deux types : ceux qui sécrètent des hormones, et ceux qui n’en sécrètent pas. Ceux qui n’en sécrètent pas sont opérés lorsque leur présence entraîne des troubles visuels (amputation du champ visuel dans la majorité des cas). Pour ces tumeurs, nous avons mis en place un réseau avec des endocrinologues. Nous estimons ensemble si la chirurgie est nécessaire. Les interventions sont réalisées avec le Docteur Mornet (ORL) afin d’avoir la meilleure qualité possible pour les suites opératoires, ces interventions étant réalisées par voie endoscopique endonasale. Ces opérations génèrent le plus souvent très peu de complications. Elles ont été instaurées au sein du CHRU depuis une dizaine d’années. Combinées aux réseaux de concertation qui ont été créés, elles offrent la meilleure prise en charge de chacun des patients que nous suivons.

Les tumeurs de la base du crâne

La base du crâne est une région anatomique complexe et sa chirurgie traite les lésions situées profondément entre la base du crâne et le cerveau ou dans la base du crâne. On trouve dans cette région les vaisseaux qui irriguent le cerveau et les nerfs crâniens qui contrôlent l’ensemble des fonctions de la tête (organes des sens, muscles du visage et des yeux, déglutition…)
A point de départ méningé ou osseux, les tumeurs de la base du crâne requièrent une expertise pour leur traitement local partagée entre les radiothérapeutes et les neurochirurgiens. Leur exérèse est délicate, le plus souvent incomplète et la radiothérapie post-opératoire est nécessaire. Ces tumeurs sont dans la majorité des cas des méningiomes, tumeurs dont l’analyse anatomopathologique est le plus souvent bénigne ou encore les adénomes hypophysaires, craniopharyngiomes, schwannomes (vestibulaires le plus souvent) mais également des tumeurs plus graves et plus rares telles que les chordomes, les chondrosarcomes et les ostéosarcomes. Les tumeurs orbitaires entrent dans le cadre du traitement des tumeurs de la base du crâne.
Certains cancers atteignant la base du crâne nécessitent des interventions en double voie d’abord, neurochirurgicale et ORL.

La neurochirurgie de la douleur et de la spasticité

La prise en charge neurochirurgicale de la douleur peut s’envisager en cas d’absence de traitement étiologique et en cas d’échec ou de mauvaise tolérance du traitement médical. 
Le plus souvent secondaire à une atteinte du système nerveux responsable de douleurs de type neuropathiques avec des symptômes tels que les brûlures, picotements, engourdissements, fourmillements, sensations de chaud et/ou de froid ou de décharge électrique. 
Il existe différentes thérapeutiques proposées selon la douleur, son étiologie et la réponse aux différents tests proposés.
Les principales indications sont les douleurs chroniques post opératoires du rachis, les douleurs post opératoires des membres, la névralgie trigéminale ou le syndrome douloureux régional complexe. 
Une consultation est organisée avec un neurochirurgien et un médecin de la douleur avec étude de vos antécédents et de vos examens antérieurs. 
Les traitements proposés comprennent les infiltrations radioguidées, les thermocoagulations /radiofréquence, des techniques de neurostimulation et de chirurgie fonctionnelle d’interruption des voies de la douleur (stimulations médullaire et corticale, pompe intrathécale), en concertation avec l’équipe pluridisciplinaire de la douleur (médecin algologue, médecin ostéopathe, infirmière, psychologue, psychiatre) 

Le service

La neuroradiologie interventionnelle (NRI)

Cette technologie consiste en la réalisation d’actes au niveau de la sphère cérébrale, entièrement guidés par l’imagerie radiologique. Les images guident très précisément le geste du chirurgien et permettent d’en vérifier le résultat, mais également de simuler la procédure en temps réel avant sa réalisation.

Les intérêts de cette technique

La neuroradiologie interventionnelle permet de réaliser des interventions mini invasives et complexes, tout en minimisant les risques pour le patient et sans ouvrir sa boîte crânienne. Elle améliore largement l’efficacité des prises en charge urgentes des incidents neuro-vasculaires et optimise le rétablissement des patients qui en sont victimes.

Les pathologies traitées

Mêlant imagerie et techniques angiographiques, la neuroradiologie interventionnelle est dédiée au traitement des pathologies vasculaires acquises ou malformatives du système nerveux central :

• Anévrismes cérébraux
• Malformations artério-veineuses
• AVC ischémiques en phase aigue
• Fistules durales 

Elle nécessite une étroite collaboration entre neurochirurgien, neurologue et anesthésiste.

L’équipement de neuroradiologie interventionnelle du CHU

L’appareil de NRI du CHRU est équipé de deux arceaux avec capteurs numériques permettant l’acquisition d’images 2D et 3D haute définition, et de divers outils logiciels de navigation, fusion, guidage et aide à l’embolisation pouvant atteindre une résolution spatiale de 0,15 mm. 

La chirurgie assistée par ordinateur  

La chirurgie assistée par ordinateur permet davantage de précision lors d’une opération grâce à des outils hautement performants

 Professeur Éric Stindel, chirurgien orthopédique et directeur du Laboratoire de traitement de l’information médicale (LATIM). 

À la différence de la chirurgie classique, elle permet de pratiquer des incisions de quelques millimètres seulement, même pour atteindre des organes très profonds. Le chirurgien est guidé au moyen d’instruments d’optique (par exemple un endoscope) et par un système d’imagerie intégrée avec une visionneuse en trois dimensions.

Elle permet ainsi d’obtenir une simulation réaliste des tissus du patient et de leurs composants anatomiques (veines, artères) afin de guider au plus près les gestes du chirurgien. Par exemple, « en chirurgie orthopédique, elle améliore la durée de vie des prothèses car l’opération est plus précise, la prothèse est mieux fixée, elle tient plus longtemps », souligne le Pr Stindel.

Autre équipement de haute technologie au CHRU de Brest, le robot chirurgien Da Vinci, est principalement utilisé dans la chirurgie du cancer de la prostate et du rein.

Un robot chirurgien

Parmi les équipements hautement performants utilisés par les chirurgiens, le robot Da Vinci a été installé en 2010 à l’hôpital de la Cavale-Blanche. Conçu par la société américaine Intuitive Surgical, il a bénéficié des technologies issues de la conquête spatiale.

Équipé de caméras endoscopiques restituant une image en trois dimensions, il est utilisé pour une dizaine d’interventions par semaine, principalement dans la chirurgie du cancer de la prostate et du rein. L’utilisation du Da Vinci permet une plus grande aisance et une plus grande précision des gestes, le mouvement du chirurgien pouvant être démultiplié. De plus, la vision en trois dimensions de l’espace intracorporel du patient augmente l’aisance du chirurgien.

En Bretagne, seuls les CHRU de Brest et de Rennes sont équipés d’un Da Vinci.