Publication : Treat Stroke to Target (TST)

Les études sur les AVC et les agents hypocholestérolémiants sont rares en comparaison de la cardiologie, elles sont toutefois très importantes car les AVC représentent un groupe très hétérogène aux multiples mécanismes : athérosclérose, maladie des petits vaisseaux, cardio-emboliques et autres... L’effet des hypocholestérolémiants peut ainsi être différent selon les mécanismes de l’AVC.

En ce qui concerne l’étude TST à laquelle le service du Pr Serge Timsit a participé, il a été montré que la cible de LDL cholestérol < 0.7 g /l permettait une réduction du risque composite (AVC ischémique, IDM, …). Ce travail a permis de modifier les recommandations dans le monde entier pour modifier la cible. C’est la seule étude qui valide cette cible parmi les patients ayant un accident vasculaire cérébral ischémique d’origine athéroscléreuse. Ce que montre l’étude post-hoc dans Stroke est que non seulement la cible est importante (LDL < 0.7 g/l) mais que la magnitude de la réduction l’est aussi (> 50%) suggérant qu’il faudra tester des cibles encore plus basses que LDL 0.7 g/l comme nos collègues cardiologues le font déjà dans leur domaine pour améliorer le risque vasculaire.

L’équipe neurologique et neurovasculaire du CHU de Brest dirigé par le Pr Timsit participe ainsi depuis plusieurs années aux grandes études internationales qui améliorent à terme la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral ischémique et hémorragique. Le CHU de Brest possède une unité Neurovasculaire de référence et reçoit des malades de tout le Finistère et au-delà. Il a mis en place l’un des plus grands registres européens : le registre du Pays de Brest labellisé par l’INSERM et Santé Publique France. 

Ces études se font grâce à une collaboration étroite avec l’équipe de recherche clinique du CIC dédié à la prise en charge des patients neurologiques qu’il s’agisse de l’accident vasculaire cérébral, mais aussi la sclérose en plaques, de la maladie de Parkinson et à court terme des démences. Obtenir la cible LDL-c < 0,7 g/L diminue le risque CV chez patients avec AVC ischémiques, sans surcroît d’hémorragies cérébrales.

TST est une étude qui a concerné des patients avec un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire (AIT) associé à une sténose athéroscléreuse d’une artère carotide ou intracrânienne ou bien d’une plaque sévère de la crosse de l’aorte. Et ces patients ont été randomisés en deux groupes : un groupe qui devait atteindre un LDL-cholestérol au cours de l’étude de 1 g/L, plus ou moins 0,10 et un groupe qui devait atteindre LDL-cholestérol en dessous de 0,70 g/L. Donc deux cibles.

Les patients ont été suivis en moyenne 3,5 ans. Ils ont été suivis 5,3 ans en France et 2 ans en Corée, puisque la Corée a rejoint l’essai thérapeutique en 2015. Au total, nous avons inclus 2 860 patients — 1 430 dans chacun des deux groupes — et dans le groupe cible haute 1 g/L, nous avons atteint un LDL-cholestérol de 0,96 g/L.

Résumé de l’étude

CONTEXTE : La question de savoir si une stratégie visant à atteindre un taux de cholestérol LDL (lipoprotéines de basse densité) <70 mg/dL est plus efficace lorsque LDL est réduit de plus de 50 % par rapport à la valeur de référence plutôt que de moins de 50 % par rapport à la valeur de référence n'a pas été étudiée.

MÉTHODES : L'essai Treat Stroke to Target a été mené en France et en Corée du Sud dans 61 sites entre mars 2010 et décembre 2018.

Les patients ayant subi un AVC ischémique au cours des 3 derniers mois ou un accident ischémique transitoire au cours des 15 derniers jours et présentant des signes de maladie cérébrovasculaire ou des signes d'athérosclérose coronarienne ont été assignés de manière aléatoire à un taux cible de LDL-cholestérol <70 mg/dl ou de 100±10 mg/dL, en utilisant une statine et/ou de l'ézétimibe si nécessaire.

Nous avons utilisé les résultats des mesures répétées du LDL (médiane, 5 [2-6] par patient) au cours des 3,9 années (intervalle interquartile, 2,1-6,8) de suivi.

Le critère principal était le composite AVC ischémique, infarctus du myocarde, nouveaux symptômes nécessitant une revascularisation coronarienne ou carotidienne urgente, et décès vasculaire.

Modèle de régression de Cox : le traitement hypolipidémiant comme variable temporelle, après ajustement pour la stratégie de randomisation, l'âge, le sexe, l'événement index (accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire) et le temps écoulé depuis l'événement index.

RÉSULTATS : Parmi les 2 860 patients inclus, les patients du groupe cible inférieur qui ont eu une réduction du cholestérol LDL de >50 % par rapport à la valeur initiale pendant l'essai avaient un cholestérol LDL initial plus élevé et un cholestérol LDL plus faible par rapport aux patients dont la réduction du cholestérol LDL était < 50 % (155±32 et 62 mg/dL contre 121±34 et 74mg/dL, respectivement, P<0,001 pour les deux).

Dans le groupe cible <70 mg/dL, les patients ayant une réduction du LDL de > 50 % ont présenté une réduction significative du critère primaire par rapport au groupe cible plus élevé (rapport de risque, 0,61 [IC à 95 %, 0,43-0,88] ; P=0,007) et les patients avec une réduction de LDL de <50% par rapport à la valeur de base ont eu une faible réduction (hazard ratio, 0,96 [IC 95 %, 0,73-1,26] ; P=0,75).

CONCLUSIONS : Dans cette analyse post hoc de l'essai TST, le fait de viser un taux de cholestérol LDL <70 mg/dL a réduit le risque de survenue de critère primaire par rapport à un taux de 100±10 mg/dL, sous réserve que la réduction du cholestérol LDL par rapport à la valeur de base soit supérieure à 50 %. Ce dernier suggère que l'ampleur de la réduction du cholestérol LDL est aussi importante à prendre en compte que le niveau cible à atteindre.