Publication Lancet du Pr Jean-Christophe Gentric - Etude RCT SWIFT - Multicentric Internationale
La thrombectomie mécanique est à l’heure actuelle un traitement de référence chez les patients faisant un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique associé à une occlusion de gros vaisseaux.
La reperfusion après thrombectomie est évaluée par le score mTICI, et est considérée comme efficace si elle concerne plus de 50 à 100% du territoire artériel initialement atteint (correspondant à un score TICI2b ou plus).
Seuls 27% des 71% des patients ayant un geste de thrombectomie avec une recanalisation post geste efficace, auront un score fonctionnel favorable à 90 jours.
Il y a de diverses hypothèses sur l’efficacité de thrombectomie seule et le mécanisme d’action de thrombi au niveau de la microcirculation cérébrale (i.e. non impacté par une recanalisation complète proximale).
La question de savoir si la thrombectomie seule est aussi efficace que l'alteplase intraveineuse associée à la thrombectomie reste controversée.
Prof JC Gentric et al. ont cherché à déterminer si la thrombectomie seule serait non inférieure à l'alteplase intraveineuse plus thrombectomie chez les patients présentant un AVC ischémique aigu.
SWIFT, une étude multicentrique, randomisé, ouvert et en aveugle, réalisé en Europe et au Canada, a recruté les patients présentant un accident vasculaire cérébral dû à une occlusion d'un gros vaisseau confirmée par une angiographie par tomodensitométrie ou par résonance magnétique et admis dans des centres endovasculaires.
Les patients ont été assignés de manière aléatoire (1:1) par l'intermédiaire d'un serveur web centralisé en utilisant une méthode de minimisation déterministe pour recevoir une thrombectomie par stent-retriever seule ou de l'alteplase intraveineux plus une thrombectomie par stent-retriever.
Dans les deux groupes, la thrombectomie a été initiée aussi rapidement que possible avec un stent-retriever de revascularisation.
Dans le groupe de traitement combiné (l'alteplase intraveineux + la thrombectomie par stent-retriever), l'alteplase intraveineux (0-9 mg/kg de poids corporel, dose maximale de 90 mg par patient) a été administré le plus tôt possible après la randomisation pendant 60 minutes and une dose de 10 % d'alteplase calculé étant administrés en bolus initial.
Le personnel chargé de l'évaluation du résultat primaire n'a pas été informé de la répartition des groupes, contrairement aux patients et aux médecins traitants.
Le principal résultat binaire était un score de 2 ou moins sur l'échelle de Rankin modifiée à 90 jours. La non-infériorité de thrombectomie seule par rapport à l'alteplase intraveineuse plus thrombectomie chez tous les patients randomisés et consentants, a été évalué, en utilisant la méthode unilatérale des 95 % inférieurs.
Entre le 29 novembre 2017 et le 7 mai 2021, 5215 patients ont été sélectionnés et 423 ont été assignés au hasard, dont 408 (201 thrombectomies seule, 207 alteplase intraveineuse + thrombectomie) ont été inclus dans l'analyse primaire d'efficacité.
Un score de 0-2 sur l'échelle de Rankin modifiée à 90 jours a été atteint par 114 (57%) des 201 patients assignés à la thrombectomie seule et 135 (65%) des 207 patients assignés à l'alteplase intraveineuse plus la thrombectomie (différence de risque ajustée -7-3%, IC 95% -16-6 à 2-1, limite inférieure de l'IC 95% unilatéral -15-1%, franchissant la
marge de non-infériorité de -12%). Une hémorragie intracrânienne symptomatique est survenue chez cinq (2 %) des 201 patients ayant subi une thrombectomie seule et sept (3 %) des 202 patients ayant reçu de l'alteplase intraveineuse plus une thrombectomie (différence de risque -1-0%, IC 95% -4-8 à 2-7). La reperfusion réussie était moins
fréquente chez les patients assignés à la thrombectomie seule (182 [91 %] sur 201 vs 199 [96 %] sur 207, différence de risque -5-1 %, IC à 95 % -10-2 à 0-0, p=0-047).
La thrombectomie seule ne s'est pas révélée non inférieure à l'alteplase intraveineuse associée à la thrombectomie. Ces résultats suggèrent la synergie optimale de l’adjonction d’alteplase intra-artérielle après un geste de thrombectomie efficace chez des patients avec une occlusion des gros vaisseaux.