Nouveaux parcours de soins et prises en charge thérapeutique ambulatoires chez les patients atteints d’un diabète de type 1 : le début d’une nouvelle ère !
La prise en charge du diabète de type 1 a complètement évolué ces dernières années, avec une place maintenant prédominante du suivi ambulatoire. De plus, les avancées technologiques sont telles que nous assistons actuellement à une véritable révolution du traitement, nous permettant de nous rapprocher de plus en plus du pancréas « artificiel ». Le CHU de Brest, notamment au Centre de Médecine Ambulatoire accompagne ces changements, et apparaît même comme précurseur sur de nombreux points.
Une prise en charge ambulatoire
Le service de diabétologie suit un nombre important de patients ayant un diabète de type 1, en collaboration avec nos collègues libéraux ou des centres hospitaliers du département. Des liens forts existent aussi avec le service de pédiatrie.
Ce suivi est principalement ambulatoire : hôpitaux de jour au CMA, consultations dans le service, séances d’éducation thérapeutique multidisciplinaires. De nouvelles formes de suivi sont aussi apparues dernièrement, sous la forme de téléconsultations médicales, ou de télésurveillance, dans le cadre d’expérimentations nationales (programme ETAPES) ou locales (programme ETAPOMPE, financé par l’ARS).
Ces différents aspects de la télémédecine sont maintenant possibles grâce à la mise à disposition en ligne des glycémies et des doses d’insuline délivrées à partir de dispositifs médicaux numériques. Un temps infirmier dédié à cette nouvelle activité a aussi été mis en place.
L’adaptation de l’insulinothérapie a bien évolué. Pour être davantage proche de la physiologie, une insulinothérapie dite « fonctionnelle » est de plus en plus pratiquée. En plus d’une dose d’insuline obligatoire « pour vivre », il est déterminé pour chaque patient et pour chacun de ses repas un ratio entre les grammes de glucides ingérés et la dose d’insuline à réaliser « pour manger ». Cette nouvelle éducation est organisée au CMA, en ambulatoire, sur plusieurs jours, avec une participation majeure des diététiciennes pour permettre un comptage des glucides précis.
Le traitement par pompe à insuline sous-cutanée, remplaçant les multiples injections, est de plus en plus utilisé chez nos patients avec un diabète. La mise en place de ce traitement nécessite une éducation thérapeutique complète, une éducation à l’environnement technique et une adaptation médicale de la délivrance de l’insuline. Réalisée il y a encore peu en hospitalisation sur plusieurs jours, la mise sous pompe se déroule principalement dorénavant en ambulatoire, au CMA. Le service fait partie des services pionniers en ce domaine.
La surveillance de l’équilibre glycémique a, lui aussi, bien évolué. Le contrôle du glucose en continu grâce à des capteurs sous-cutanés a dans de très nombreux cas remplacé la surveillance par la glycémie en capillaire. L’utilisation de ces capteurs nécessite une éducation thérapeutique initiale et des connaissances techniques qui sont apportées en ambulatoire, avec un temps infirmier dédié. En effet, en plus du reflet de la glycémie actuelle, le patient peut accéder aux valeurs antérieures en continu sur plusieurs heures, mais aussi à une prévision d’évolution de la glycémie dans les prochaines minutes.
La révolution des pompes à insuline en boucle semi-fermée : vers le « pancréas artificiel »
Pompe à insuline d’un côté, capteur de glucose de l’autre : pourquoi ne pas les faire dialoguer entre eux ? C’est maintenant possible avec des algorithmes spécifiques : la pompe à insuline délivre d’elle-même plus d’insuline en cas de prévision d’hyperglycémie, et en délivre moins voire plus du tout en cas de prévision d’hypoglycémie.
C’est donc le début d’un pancréas artificiel permettant de réguler en permanence la glycémie grâce à une boucle entre pompe, capteur et algorithme. La boucle actuellement, n’est pas complètement fermée (elle est dite semi-fermée) : le patient doit toujours annoncer les repas et préciser le nombre de grammes de glucides afin qu’un bolus suffisant d’insuline soit délivré : à charge de l’algorithme de le moduler.
Le patient doit aussi préciser si une activité physique plus importante est prévue.
Actuellement, en France, 3 systèmes de boucle semi-fermée sont disponibles. Grâce à la mise en place de protocoles, nous avons pu mettre en place ce matériel chez presque 50 patients, et ce depuis plus d’un an. Il s’agit de la plus grosse cohorte bretonne. Cette mise en place, comme publié dans des recommandations d’experts, ne se fait qu’en ambulatoire, en s’aidant de la télésurveillance. Elle clôt un processus nécessaire : insulinothérapie fonctionnelle, pose de pompe à insuline, utilisation de capteur de glucose. Cela nous a obligé à encore mieux structurer l’offre d’éducation thérapeutique apportée au patient au cours de toutes ces étapes.
Et en pratique, pour le patient ? Cela change tout ! Son action « se limite » à entrer les glucides qui vont être ingérés ou de préciser si du sport va bientôt être pratiqué, en veillant à remplir le réservoir d’insuline tous les 3 jours, et changer le capteur de glucose toutes les semaines. Le reste est géré par le système : adaptation de la dose d’insuline, contrôle des glycémies en permanence.
Les effets sont doubles :
- un meilleur équilibre glycémique, avec disparition des hypoglycémies et des hyperglycémies majeures ;
- une meilleure qualité de vie, avec un meilleur confort, une charge mentale allégée.
Le retour des patients est fabuleux, unanime et persiste dans le temps : « je n’ai jamais aussi bien dormi », « je suis beaucoup moins fatigué et stressé », « cela fait 35 ans que j’attends cela », « les doses d’insuline, ce n’est plus mon souci », « je n’ai jamais été aussi bien équilibré ».
Face au bénéfice majeur apporté au patient, cela ne peut que motiver l’ensemble du personnel médical et paramédical impliqué à poursuivre dans cette voie et encore aller plus loin dans cette nouvelle ère révolutionnaire de la diabétologie.