1ᵉ publication concernant l’essai thérapeutique SYMPTOMS Enoxaparin versus placebo pour prévenir la thrombose veineuse symptomatique chez les patients âgés hospitalisés
The SYMPTOMS (Systematic elderly Medical Patients Thromboprophylaxis: Efficacy on Symptomatic OutcoMeS) trial est une étude prospective en double aveugle, randomisée, contre placebo, en parallèle, multicentrique et internationale, menée entre septembre 2015 à septembre 2020.
Elle a inclus 2 559 patients (âge médian de 82 ans). Après randomisation, 1 278 patients ont été désignés à recevoir l’enoxaparin et 1 263 désignés à recevoir le placebo.
Le CHU de Brest a sponsorisé (Pr. Dominique Mottier) et promu, avec les équipes de DRCI, du CIC et de la Pharmacie de Brest, cette étude sur 47 centres en France et Suisse (Grégoire Le Gal, Francis Couturaud, Karine Lacut, Emmanuelle Le Moigne, Nicolas Paleiron, Dewi Guellec, Virginie Cogulet, Gisele Marhic, Dauphou Eddi… Et Silvy Laporte,
Patrick Mismetti, Philippe Girard…).
Cette étude a été financée par le Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC-N-13-0283).
Plus de 20 ans après la publication de l'essai historique MEDENOX, nous avons conçu un essai contrôlé par placebo évaluant 40 mg d'énoxaparine par jour chez des patients hospitalisés médicalement malades, avec trois différences majeures par rapport à l'essai précédent.
Premièrement, dans cet essai, nous n'avons inclus que les événements symptomatiques dans le critère primaire. Nous l'avons fait pour fournir des estimations des risques et des bénéfices de la thromboprophylaxie sur la base des seuls événements cliniquement importants.
Autres essais contrôlés par placebo portant sur l'énoxaparine, le fondaparinux ou la daltéparine chez des patients médicaux ont utilisé un dépistage systématique de la thrombose veineuse profonde (TVP) et incluaient les TVP asymptomatiques dans le critère primaire.
Le dépistage systématique surestime probablement le risque de thrombose cliniquement important. En outre, les patients qui ont reçu un diagnostic de TVP asymptomatique ont généralement été traités avec des anticoagulants, ce qui a largement empêché l'apparition ultérieure d'événements symptomatiques et rendant impossible l'évaluation du risque réel
de TVP symptomatique.
Deuxièmement, nous avons inclus les patients souffrant d'une maladie aiguë, indépendamment de diagnostic spécifique, du niveau d'immobilité ou d'autres facteurs de risque,
afin d'améliorer la généralisation des résultats. L'un des principaux défis de la mise en œuvre de stratégies de thromboprophylaxie est l'identification des patients à haut risque
de MVTE.
Afin de sélectionner les patients à haut risque, la plupart des essais récents de thromboprophylaxie chez les patients médicalement malades, ont utilisé des critères combinés complexes : de diagnostics spécifiques et de facteurs de risque cliniques et biologiques qui sont difficiles à mettre en œuvre dans la pratique clinique, en particulier chez les personnes âgées.
Troisièmement, nous avons choisi d'inclure les patients plus âgés, car cette population a toujours été identifiée comme présentant le risque le plus élevé de MVTE dans le cadre d'une maladie médicale aiguë. Les données indiquent une plus grande sévérité de la MVTE chez les personnes âgées avec une prédominance de l'embolie pulmonaire sur la thrombose veineuse profonde.
Par ailleurs, les essais antérieurs suggèrent que l'efficacité d'une prophylaxie à l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pourrait être plus élevée dans ce groupe d'âge.
Cet essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, portant sur la thromboprophylaxie chez les personnes âgées hospitalisées pour une maladie aiguë avec des injections quotidiennes de 40 mg d'énoxaparine pendant 6 à 14 jours, n'a pas démontré de réduction significative du risque de TVP symptomatique à 30 jours. L'incidence des hémorragies majeures ou cliniquement pertinentes n'était pas différente entre les deux groupes. Néanmoins, il faut noter que ces résultats n’encouragent en aucun cas l’arrêt de thromboprophylaxis dans la population cible.
Étant donné que l'essai a été interrompu prématurément, des essais de plus grande envergure et de pleine puissance sont nécessaires pour déterminer avec certitude l'efficacité
de la thromboprophylaxie dans la prévention du risque de MVTE chez les personnes âgées hospitalisées pour une maladie aiguë.